Actualizada 24 de Abril 2019
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Solicitud de Ingreso al proceso de Recertificación en Neumología de la SPN
Fecha: __________/__________/__________
Sr. Presidente del Comité de Recertificación de la Sociedad Paraguaya de Neumología
De mi mayor consideración:
Me dirijo a usted con el objeto que sea considerada mi solicitud de evaluación en el Proceso de
Recertificación del Título o Certificado de Especialista en Neumología:
Apellidos:
Nombres:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Edad:
Cédula de Identidad Número:
Domicilio actual. Dirección:
Barrio:
Ciudad:
Teléfono. Línea fija particular: Celular:
E-mail:
Matrícula profesional:
Lugar/es de trabajo: Especificar dirección, ciudad, teléfono.
1.
2.
3.
4.
5.
CURRÍCULUM VITAE
2- TÍTULO PROFESIONAL
Título profesional de:
Otorgado por:
Año:
3- TÍTULO O CERTIFICACIÓN DE ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA
Otorgado por:
Fecha:
4- RECERTIFICACIÓN ANTERIOR
(En orden cronológico, primera a la última)
1ª Recertificación (resultado): Aprobado SÍ ( ) NO ( )
Mecanismo: Sistema de puntos ( ) Examen ( ) Fecha:
2ª Recertificación (resultado): Aprobado SÍ ( ) NO ( )
Mecanismo: Sistema de puntos ( ) Examen ( ) Fecha:
5- ACTIVIDAD INSTITUCIONAL RELACIONADA A LA PRÁCTICA DE LA NEUMOLOGÍA.
ESPECIFICAR.
(Últimos 5 años, en orden cronológico, primero al último, fecha lejana a cercana)
Actividad: Año:
Obtenido por concurso: SÍ ( ) NO ( )
6- ACTIVIDAD PRIVADA. ESPECIFICAR.
(Últimos 5 años, en orden cronológico, primero al último)
Actividad: Año:
Lugar:
7- ACTIVIDAD EN SOCIEDADES, ORGANIZACIÓN DE CONGRESOS, CURSOS, ETC, DE
NEUMOLOGÍA O RELACIONADOS A LA MISMA CONTEMPLADOS EN EL REGLAMENTO.
ESPECIFICAR.
(Últimos 5 años, en orden cronológico, primero al último )
Actividad o Cargo: Año:
8- ACTIVIDADES CIENTÍFICAS RELACIONADOS A LA NEUMOLOGÍA CONTEMPLADAS EN EL REGLAMENTO
(Últimos 5 años, en orden cronológico, primero al último)
Citar lo anterior Año:
9- PREMIOS Y DISTINCIONES EN EL ÁREA DE LA NEUMOLOGÍA:
(Últimos 5 años, en orden cronológico, primero al último)
Citar Año:
10- BECAS EN NEUMOLOGÍA O VINCULADAS A LA NEUMOLOGÍA
(Últimos 5 años, en orden cronológico, primero al último)
En cada caso especificar duración de la misma.
Citar si fueron o no obtenidas por Concurso y otorgadas por Universidades Nacionales o
Privadas habilitadas y acreditadas por la ANEAES, Organismos Oficiales, Estatales o
Sociedades Científicas.
Obtenidas por Concurso, otorgadas por otras entidades.
Citar Año:
9- RESUMEN DE LA ACTIVIDAD DOCENTE DE LA ESPECIALIDAD
(Últimos 5 años, en orden cronológico, primero al último)
Cargo: Ganado por concurso: SÍ ( ) NO( )
Cátedra:
Universidad: Año:
10- OTRO REQUISITO O ACTIVIDAD SEGÚN LA ESPECIALIDAD CONTEMPLADO EN EL
REGLAMENTO
(Últimos 5 años, en orden cronológico, primero al último)
Requisito Año:
Dejo constancia que conozco y acepto el Proceso de Recertificación de la SPN y declaro que los
Antecedentes que constan en la presente solicitud y en mi Curriculum Vitae pertenecen y son ciertos.
La presente tiene carácter de Declaración jurada.
Sin otro particular, saludo atentamente al Dr. Presidente con toda mi consideración.
Firma y sello del postulante
PARA USO RESERVADO DEL COMITÉ DE RECERTIFICACIÓN
EVALUACION FINAL: APROBADO SÍ ( ) NO ( )
TOTAL DE PUNTOS:
FECHA:
FIRMA DE LOS INTEGRANTES DEL COMITÉ 2019.